University of Twente Student Theses

Login

Lessons learned? : Leren van voorvalonderzoek bij de Koninklijke Luchtmacht

Bos, K.J. (2023) Lessons learned? : Leren van voorvalonderzoek bij de Koninklijke Luchtmacht.

[img] PDF
2MB
Abstract:Er wordt gesteld dat Defensie, waaronder de Koninklijke Luchtmacht, onvoldoende leert van voorvallen (Auditdienst Rijk, 2022; Commissie Van der Veer, 2018; Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid, 2021). Momenteel worden drie problemen geconstateerd: Als eerste dat, ondanks inspanningen van Defensie, het leervermogen niet verbetert (Auditdienst Rijk, 2022). Ten tweede is onbekend of er niet geleerd wordt, of dat dit onvoldoende zichtbaar is gemaakt (Auditdienst Rijk, 2022). Ten derde is onbekend of er verschil zit in het leren van lokaal en centraal uitgevoerde onderzoeken. De onderzoeksvraag is daarom: Op welke wijze kan op groeps- en organisatieniveau het leren van lokaal en centraal onderzochte voorvallen binnen de Luchtmacht verbeterd worden? Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Op welke wijze wordt er na het voorval en na het voorvalonderzoek op groeps- en organisatieniveau geleerd binnen de Luchtmacht? 2. Welke stimulerende en blokkerende factoren worden onderkend voor het op groeps- en organisatieniveau wel of niet leren van voorvallen en voorvalonderzoek binnen de Luchtmacht? 3. Wat is het verschil in leren op groeps- en organisatieniveau van een lokaal of centraal onderzocht voorval? Er is gekozen voor een casestudy. Voor de cases is een zestal voorvallen geselecteerd, bij drie afdelingen op drie locaties. Drie van de cases zijn gecategoriseerd als ernstcategorie 3/4 (groot voorval) en drie als ernstcategorie 1/2 (klein voorval). De cases zijn uitgekozen op aanwezigheid van lessen vanuit het voorvalonderzoek voor de afdeling en zijn een mix van voorvallen met personele en materiele schade. Per afdeling is zowel een klein als een groot voorval bekeken. Het betreft een afdeling met vliegers, een met instructeurs en een met gereedstellers. In antwoord op deelvraag 1 blijkt dat er twee leerprocessen zijn. Bij het informeel leren van een voorval en formeel leren van een lokaal voorvalonderzoek worden door de afdelingen lessen geïdentificeerd, gedeeld, bedacht en vervolgens geprobeerd door te voeren. Daarna worden deze in de organisatie vastgelegd, soms gedeeld en soms geëvalueerd. Bij formeel leren van een centraal voorvalonderzoek verloopt het leerproces anders: lessen worden door een centrale commissie geleerd, waarna ze de lessen delen met de afdeling voor integratie. De afdeling moet de lessen integreren, interpreteren en institutionaliseren. De lessen worden soms geëvalueerd. Bij beide leerprocessen zijn verschillende stimulerende en blokkerende factoren gevonden, die dit leerproces beïnvloeden. Deze beantwoorden deelvraag 2 en zijn opgenomen in Figuur 0-1 en Figuur 0-2. Er zijn verschillende thema’s zichtbaar bij leren van lokaal en centraal voorvalonderzoek waar de twee type voorvalonderzoeken van elkaar kunnen leren: meedenken van de werkvloer bij het formuleren van te leren lessen, de open cultuur, de communicatielijn van geleerde lessen naar de organisatie, en politieke druk. Hiermee is deelvraag 3 beantwoord. Als antwoord op de hoofdvraag blijkt dat bij de Luchtmacht lokaal geleerd wordt van voorvallen. Direct na een voorval nemen de afdelingen op hun eigen wijze maatregelen om herhaling te voorkomen. In veel gevallen is het voorvalonderzoek dan ook vooral een bevestiging dat ze al op de goede weg zijn. Helaas vertaalt dit lokale leren zich nog regelmatig niet in het leren als organisatie, waarbij ook andere afdelingen leren en lessen blijvend geborgd zijn in de organisatie. Dit kan verbeterd worden door het voorvalonderzoek beter aan te laten sluiten bij het lokale leerproces. Deze aansluiting verbeterd door het voorvalonderzoek mondeling te communiceren, ruimte voor feedback te geven en de lokale experts te betrekken bij het formuleren van de maatregelen. Daarbij is het evalueren van de uitvoer van de maatregelen, zowel de daadwerkelijke uitvoer als de effectiviteit van de maatregelen noodzakelijk. Als laatste is de organisatiecontext van invloed. Geleerde lessen kunnen niet altijd geïmplementeerd worden door gebrek aan budget, afhankelijkheid van derden of de bureaucratie binnen de organisatie. Afsluitend is het belangrijk om een restoratieve ‘just culture’ te stimuleren, waarbij niet op (individuele) schuld gefocust wordt zodat geleerd kan worden.
Item Type:Essay (Master)
Faculty:BMS: Behavioural, Management and Social Sciences
Subject:70 social sciences in general
Programme:Risicomanagement MSc (75083)
Link to this item:https://purl.utwente.nl/essays/94940
Export this item as:BibTeX
EndNote
HTML Citation
Reference Manager

 

Repository Staff Only: item control page